湖州市妇幼健康协会单位会员申请表

申请单位全称：

执业执照名称：                 发证机关:

                               有效期限:

法定代表人：姓名：        性别：   年龄：    职务：

产权性质：国有（  ）民营（  ）  其他（                     ）

职工人数：   人，其中卫技人员：     人，高级职称：   人

业务范围：医疗（  ）疾病控制（  ）妇幼保健（  ）药品监管（  ）

         康复服务（  ）护理（  ） 科研（  ）教育培训（  ）

         医药企业（   ）其他（      ）

是否志愿入会，承认协会章程，履行协会义务：（     ）

通讯地址：                              邮编：

联系人：           手机：               电话：

邮箱：

湖州市妇幼健康协会审定意见：

注：“产权性质”“ 业务范围”栏在（  ）内划“√”表示，“其他”一项填写具体内容。

湖州市妇幼健康协会个人会员申请表

                            会员证号: