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1.您采用的是哪一种挂号方式
（选择此项请跳转到第6题） （选择此项请跳转到第6题） （选择此项请跳转到第6题）
2.如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为多少分钟？
3.此医院挂号是否方便？
4.挂号服务人员对您是否尊重？
（选择此项请跳转到第6题）
5.挂号服务人员是否仔细倾听您讲话？
6.医生对您是否尊重？
7.医生是否仔细倾听您讲话？
8.医生是否用您听得懂的方式解释问题？
9.护士对您是否尊重？
（选择此项请跳转到第12题）
10.护士是否仔细倾听您讲话？
11.护士是否用您听得懂的方式解释问题？
12.医院内的路标和指示是否明确？
13.您对医院服务设施的整体印象如何？(比如座椅、电梯、饮水设备)
14.医院的厕所是否清洁无异味？
15.医院的空间布局是否便利？（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、距离）
16.诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？（如检查时是否拉上幕帘）
17.看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应？
18.您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1代表最差，10代表最好）
19.您是否会向亲友推荐这家医院？
20.您的性别是?
21.您的年龄是？
22.您的最高学历是
23.您看病的科室是
24.您挂号的类型是
25.您的手机号码（选填）
 
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